2023年度北京普惠健康保发布现场。截至2022年12月1日，2023年度北京普惠健康保参保人数已突破200万。从参保形式来看，“家庭参保”是主流，有51.07%的投保人选择为家人投保。从参保人健康状况来看，特定既往症人群占比11.37%，非特定既往症人群占比88.63%，健康人群未雨绸缪意识凸显。 （资料图片）

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党的二十大报告提出，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。作为由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险，“惠民保”经历了三年多高速发展，如今已在全国铺开。根据湖南大学保险精算与风险管理研究所日前编制的《“惠民保”产品研究蓝皮书（2022）》显示，截至今年9月份，“惠民保”已经覆盖28个省份，在线产品达133款。

目前，多个城市的“惠民保”项目已经经历了一个或者多个投保周期。面对新一轮的参保期，不少消费者正在结合自己过往的参保体验，斟酌着来年是否要继续投保。

探索惠民与持续兼得

回首“惠民保”的成长之路，伴随着诸多讨论与摸索。由于单均保费低廉，一直有业内人士担忧惠民保业务盈利空间不大、赔付率过高，甚至面临着“赔穿”的风险。

那么，“惠民保”的赔付状况究竟如何？据前述蓝皮书统计，披露赔付率数据的“惠民保”产品寥寥无几，大部分城市的“惠民保”产品信息披露不足；课题组仅统计得到15个公布赔付率的“惠民保”产品，其平均赔付率约为73%。其中，赔付率最高的是温州益康保，赔付率为93%；赔付率最低的是湖南爱民保，为26.38%。

显然，仅凭15个样本并不能断定全国“惠民保”的赔付情况良好。记者在采访中了解到，那些对赔付率数据披露选择沉默的“惠民保”产品，其赔付率可能大多偏低。湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳认为，很多“惠民保”并不是赔付率很高，而是赔不出去。目前大部分地区的“惠民保”赔付率不足50%，这显然不符合“惠民”的初衷。

普惠型商业健康保险作为衔接社保和商保的准公共产品，以切实降低参保人群医疗负担为目的，本就应保持高赔付率、低盈利率运营。为此，蓝皮书建议，产品赔付率较低的产品应该向赔付率较高的产品学习，真正起到惠民利民的作用。

有业内人士认为，导致目前“惠民保”赔付率低的直接原因之一是普遍较高的免赔门槛。但总体来看，今年全国“惠民保”的免赔额已较上年有了下降趋势。据蓝皮书统计，去年免赔额为2万元的惠民保产品占比83%，而今年这一比例下降至51%；去年免赔额为1.5万元的惠民保产品占比仅8%，今年这一比例则上升至20%。这样的趋势对投保人而言是有利的，同时，赔付率的提高也更能使惠民保成为政府所需要的普及程度较高、惠民程度较好的普惠型商业健康险产品。

由水滴用户研究中心、水滴保险研究院日前发布的《惠民保用户洞察报告（2022）》显示，用户对“惠民保”的认知仍存在不足，只有34%的用户了解产品是否有免赔额。对“惠民保”产品理解不充分，是带来理赔端争议的主要原因，也是影响“惠民保”普惠定位和可持续发展的重要因素。因此，报告建议，保险公司要避免扩大宣传和虚假承诺，对产品的保额、免赔额、等待期、赔付比例等重要内容进行充分宣传；参保群众也需对“惠民保”有正确的理解，对保费和理赔预期有更清晰的认识。

“为了惠民保能够健康发展，我们认为应该形成系统、统一的信息披露机制，而不是保险公司想披露就披露、想什么时候披露就什么时候披露。”张琳认为，政府和公众都需要掌握公开透明、规范完善的信息披露，以增强对惠民保的监督与认可。蓝皮书预测，未来将有越来越多的“惠民保”进行信息披露并且需要完备的信息披露机制，这是“惠民保”发展的大势所趋。

此外，今年各城市“惠民保”还存在由“一城多险”向“一城一险”统筹、产品保额标准提高、政府参与持续深入等趋势，“惠民保”总体呈现出持续向好的成长轨迹。

促进商保与社保衔接

“惠民保”是为减轻大病费用负担而生的产物。自2012年推出城乡居民大病保险后，城乡居民中大病患者的高额医疗费在基本医保报销后可以进行“二次报销”。但大病保险设置封顶线，超过部分仍是巨大缺口，并且由于医保实际报销比例和住院费用报销比例的下降，以及个人自付、自费医疗费用的上升，这一缺口仍在增大。

“惠民保”诞生的初衷之一就是弥补这一缺口，在基本医保和大病保险之上再增加一层保障，着重减轻患者自付费用负担。因此，“惠民保”本质上是社会医疗保险的补充保险，是衔接传统社会医疗保险和商业保险的中间形态。

为衔接基本医保，部分产品将保险责任区分为医保目录内和医保目录外，按不同的比例报销。但事实上，“惠民保”对医保目录外的报销比例要明显低于目录内。据蓝皮书统计，在区分医保内外的产品中，在医保目录内有超过一半的产品报销比例大于80%，最高可达到90%以上；而在医保目录外报销比例能够达到80%的产品仅占比15%，最高报销比例仅为80%。

因此，张琳认为，“惠民保”还需在医保目录外的报销上加大力度，更好做到保医保之不保。“比如有的产品对医保目录内住院费用报销比例达到80%，但其实这么高的比例老百姓也用不上，因为基本医保本来就能给报销。保险公司应该主要对医保目录外医疗费用给予适度报销，这才是人们更加需要的。”张琳说。

对于“惠民保”的免赔额，大部分地区会根据当地大病医保的具体政策进行设置，将免赔额设置成大于或等于大病医保的起付线。这种设计能够天然区分大病医保和“惠民保”的赔付顺序，在方便理赔操作的同时兼顾保险成本。但绍兴、杭州等城市已将医保目录外的免赔额设定得低于医保目录内，更好地发挥了补充医疗保险的作用。

受医保外医疗服务项目广泛且存在大量高费用耗材和药品的影响，如何确定医保外的保障边界是保险公司需要重点考虑的内容之一。一方面，如果盲目增加医保外的医疗服务项目，可能会加剧产品的理赔风险，还可能出现过度就医等浪费医疗资源的现象；另一方面，对医保外医疗费用报销的保障需求，会是“惠民保”客户最主要的需求之一，也是政府参与的主要动力之一。因此，蓝皮书建议，保险公司应合理制订医保外的责任及报销比例，在坚守风险底线的同时，充分体现对医保的补充作用。

对于“惠民保”的设计开发，蓝皮书还提出拓宽医保外范围保障责任、科学制订特药清单、丰富增值服务等建议。镁信健康相关人员表示，截至2022年9月，镁信健康已将CAR-T创新疗法纳入了27个城市的“惠民保”项目，累计为淋巴瘤患者减轻了超1000万元的治疗负担。

“惠民保”衔接医保程度的加深，也为消费者进行投保和理赔带来了诸多便利。目前，北京、天津等多地“惠民保”已开通医保个人账户余额缴费，参保人可使用个账余额为本人、配偶、父母及子女投保。此外，镁信健康联合西湖益联保共保体，共同推动浙江省首个商保服务窗口落地浙医二院，浙江等地已经实现了“惠民保”业务的一站式结算。张琳认为，今后实现一站式结算的产品会越来越多。病人出院的时候就结算了，像医保一样方便，不需要再把材料送到保险公司去报销。

理顺政策与市场边界

“惠民保”是由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。这一定义也决定了要想做好社保与商保的衔接，除了保险公司的努力探索之外，政府的支持和参与也至关重要。

为了分摊医疗支出压力、提高消费者保险保障的获得感，今年浙江、山东等地的医保部门对“惠民保”的赔付率提出了较高要求，包括80%、85%、90%乃至95%以上。不过，对于保险公司来说，如此高的赔付率再加上运营成本，是否会导致项目亏损？

记者在采访中了解到，政府部门在这样要求保险公司的同时，医保部门往往也倾尽全力帮“惠民保”做推广，因此保险公司的实际展业费用、宣传费用就会有所降低。但如果产品赔付率较高，宣传费用也较高，就有少部分产品存在亏损的可能。

多位业内人士认为，政府部门的“背书”与参保率有着密切关系，有政府的深度参与，参保率会更高。要坚持普惠的标准，就需要政府逐步加深参与程度。不少消费者之所以选择购买“惠民保”，就是认准了政府部门为其背书带来的公信力。对保险产品的信任度不高是以往用户进行购险决策时的阻碍之一。但对深层指导下的“惠民保”项目，政府及相关部门往往对产品的设计和赔付率有一定要求，产品性价比更高，也对保险行业长期的口碑树立具有一定意义。

根据蓝皮书统计，在全国的“惠民保”产品中，55%的地方政府仅出席产品发布会，不参与产品设计，不为产品设计提供政府拥有的相关数据，不为产品提供筹资支持；与其相关的“惠民保”产品主要依赖承保的保险公司进行产品设计、推广、销售、理赔等环节。29%的地方政府发布产品实施方案，对产品设计提供数据，利用政府资源对产品进行官方宣传。8%的政府参与产品的设计，通过市场先行行政补充的方式为产品提供筹资支持。7%的政府为产品发布管理办法，主导产品的设计，通过代扣代缴的方式为产品提供筹资支持。

张琳建议，政府部门应该更深入地参与“惠民保”产品。“因为‘惠民保’体现了社会治理功能，它的存在是为了减轻医保压力，包括民众自付部分和大病医疗费用的压力。此外，要给予‘惠民保’一定的市场空间，让市场更有效地去进行运作和调节。理清政府跟市场的边界，会更有利于‘惠民保’的发展。”张琳说。（经济日报 记者杨然）

关键词： 保险公司 基本医保