上午，市民殷惠珠来到家附近的龙山街道社区卫生服务中心想要配些降压药。简单问诊后，社区卫生服务中心医务科科长章莉滨在“长兴健康画像”上查询得知，殷惠珠的健康指数为476分，患有高血压和脂肪肝，属于中危人群。系统还提示该患者有慢阻肺、冠心病等疾病的风险。章莉滨立即调取了殷惠珠近年来的就诊记录和检查结果等，给出了相对应的健康指导。“根据你的数据提示，目前血脂比较高，蛋黄、肥肉之类的还是要少吃一些……”

今年66岁的殷惠珠患有高血压好几年了，曾经在各大医院就医，这两年一直驻点在家门口的医院就诊。“医生通过系统能够查到我所有的检查记录，还会根据我每个阶段的情况给出不同的建议，现在血压控制得越来越好了，体重轻了十几斤。”殷惠珠高兴地说。

章莉滨介绍，所谓的“健康画像”并不是一幅画，而是患者的“健康数据库”。里面的各类数据和评测是基于患者近十年的就诊、体检、家庭医生随访等记录进行大数据智能分析得出，健康指数总分为1000分，分数越低代表危险程度越高，并经县级专家及家庭医生评估，将“两慢病”人群分为极高危、高危、中危、低危进行精准分级分类管理，让患者能够根据病情就近就便就医。“比如说殷惠珠属于中危病人，目前比较稳定，适合在我们中心治疗。如果她出现了肾脏、心脑血管损伤等并发症，我们会让她转诊到县级专科医生处治疗。如果情况已经转为低危，则由下级社区医院治疗即可，实现‘两慢病’患者精准高效的分级分类。”章莉滨介绍。

目前，我县高血压患者约14.96万人，糖尿病患者约4.13万人，在人口老龄化，高血压、糖尿病“两慢病”患者渐多的大环境下，早在2019年年底，县卫健局就开始探索慢病数字健康服务，通过开发健康指数、开展协同应用，辅助“两慢病”精准分类、分级诊疗和分类管理，以此来实现“两慢病”患者高质量管理，促进群众健康水平和群众满意度的进一步提升。

如今，全县在管高血压患者8.1万人，糖尿病患者1.9万人，全部纳入医共体集团健康闭环管理，基层就诊率提高到85.42%，相较去年同期上涨2.45%。“‘两慢病’人群基层就诊率的上升体现了健康指数系统闭环管理的应用，对患者分级分类管理起到了一定的效果，合适的病人交给合适的医生，大部分的‘两慢病’患者可以在基层就得到很好的服务和管理。”县卫健局党委委员王月花说。

接下来，卫健局将会继续完善“两慢病”健康指数的算法，更加精准地为“两慢病”患者提供个体的健康状况，并在全省范围内推广。同时，通过“两慢病”的探索，扩展到其他慢病，构建全人群全周期的健康管理。